台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表
Application Form for |Medical Internship
中华人民共和国卫生部印制/Printed by the Ministry of Health of PRC WS101
| No: |
接受院校/Host Institution:
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由 接 受 实 习 人 员 院 校 填 写 |
姓名: Name: |
Family/Last name First name Middle name |
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| 地区/Region: | 有效身份证件名称和号码/ID No: | ||||
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性别/Sex : male[ ] female[ ] |
出生日期： 年 月 日 Date of Birth: y. m. d. |
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| 学历/Academic Degree Obtained: | 专业/Specialty: | ||||
| 毕业学校/School of Graduation: | |||||
| 入学时间/Date of Entry: | 毕业时间/Date of Graduation: | ||||
| 毕业证书编码/Certification No: | |||||
| 通讯地址/Address: | |||||
| 联系电话/Tel: | E-mail: | ||||
| 申请实习机构名称/Institute for Internship: | |||||
| 申请实习岗位类别/Category of Internship: | |||||
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申请实习期限：自 年 月至 年 月 Duration: From y. m.to y. m. |
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接 受 院 校 签 盖 章 |
Authorized by : （印章/Seal） 年 月 日 |
申请人签字: Signature of Applicant: 年 月 日 y. m. d. |
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| 省级卫生/中医药行政主管部门签字盖章 | 年 月 日 | ||||
| 备 注 | |||||
共三联第二联：省级卫生/中医药行政主管部门留存
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（编辑：广东华图）
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