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考点二：糖尿病酮症酸中毒(DKA)
DKA为最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，是胰岛素不足、拮抗胰岛素激素过多共同作用，所致的严重代谢紊乱综合征。
(一)临床表现：
| 代谢性酸中毒 | 呼吸深快，呼气中有烂苹果味 |
| 糖尿病症状 | 意识障碍发生前，三多一少症状加重 |
| 中枢神经系统 | 呕吐、头痛、嗜睡，烦躁不安，晚期反射迟钝，昏迷 |
| 失水 | 严重失水，尿少，皮肤黏膜干燥，眼眶凹陷，脉率增快，血压下降 |
(二)与高渗高血糖综合征鉴别
| 糖尿病酮症酸中毒（DKA） | 高渗高血糖综合征（HHS） | |
| 病史 | 常见于青少年 1型糖尿病病史 感染史 | 常见于老年 常有感染呕吐腹泻史 |
| 症状 | 慢（2~4天） 恶心呕吐 口渴多尿 昏睡 | 慢（数日） 嗜睡、幻觉 震颤、抽搐 |
| 皮肤 | 失水，燥红 | 严重失水 |
| 呼吸 | 深快 | 深快 |
| 脉搏 | 细速 | 细速 |
| 血压 | ↓ | ↓ |
| 血糖 | ↑（16.7～33.3） | ↑>33.3 |
| 尿糖 | 阳性++++ | 阳性++++ |
| 血酮 | 显著升高 | 正常或稍高 |
| 血钠 | ↓或正常 | 正常或↑↑ |
| pH | ↓ | 正常或降低 |
| PaCO2 | ↓ | 正常或降低 |
| 渗透压 | 正常或稍高 | >320 |
(三)治疗
1.补液(关键治疗)：
(1)原则：
先快后慢，先盐后糖;
(2)液体：
①首选0.9%生理盐水
②血糖<13.9mmol/L，改输5%葡萄糖溶液或葡萄糖生理盐水+IU短效胰岛素(2～4：1)
(2)胰岛素治疗：
小剂量胰岛素疗法—0.1u/kg·h+负荷量10～20u
①较少导致脑水肿、低血钾、低血糖;
②血清胰岛素浓度可维持在100~200u/ml，降糖作用强;
③该浓度有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应;
④该浓度促进钾离子进入细胞内的作用较慢。
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(3)补碱：
①指征：
a.经胰岛素治疗后，酸中毒可自行纠正，无需补碱;
b.pH<7.1，血HCO3-<5mmol/L给予5%NaHCO384ml，立即静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液。
②补碱缺点：
补碱过多过快可导致脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降、反跳性碱中毒。
【真题重现2021-单选题】糖尿病酮症酸中毒时呼出的气味是（ ）
A.浓烈的酒味
B刺激性蒜味
C.烂苹果味
D.氨味
【答案】C
【解析】糖尿病酮症酸中毒是1型糖尿病的严重并发症，主要是酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡、吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮);浓烈的酒味常见于酒精中毒;刺激性蒜味一般见于有机磷农药中毒;氨味常见于肾脏衰竭出现尿毒症。
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