国家医学考试网：执业医师资格考试备考之酸碱平衡失调

2022-02-18 20:02 广东人事考试网来源：国家医学考试网

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　　很多同学容易把护理专业知识中的呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒弄混。如果想攻克这一难题，就得了解正常情况下酸碱平衡的调节机制及酸碱平衡失调的病因、临床表现、辅助检查及治疗原则。

　　一、酸碱平衡及调节

　　通常人体液的H+浓度保持在一定范围内，使动脉血浆PH保持在7.35~7.45，为使血中H+浓度保持稳定，人体通过体液中的缓冲系统和具有调节作用的脏器(肺和肾)维持酸碱平衡。

　　1. 缓冲系统：血浆中重要的缓冲对有HCO3-/H2CO3、HPO42-/H2PO4-和Pr-/HPr。其中以HCO3-/H2CO3最为重要，其比值决定血浆的PH。

　　2. 脏器调节

　　1) 肺：通过调节二氧化碳排出量调节酸碱平衡。在缺氧状态下，颈动脉体和主动脉体的周围化学感受器兴奋，促进肺排出CO2，从而降低动脉血二氧化碳分压，并调节血浆H2CO3的浓度。

　　2) 肾：通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量来维持血浆的HCO3-浓度，使血浆PH不变。肾调节酸碱平衡的机制可概括为：

　　通过NA+-H+交换而排H+

　　通过HCO3-重吸收而增加碱储备

　　通过产生NH3并与H+结合成NH4+后排出而排H+

　　通过尿的酸化过程而排H+。

　　二、酸碱平衡失调

　　病因

　　1. 代谢性酸中毒

　　1) 代谢产生的酸性物质过多：任何原因引起的缺氧或组织灌注不足，可使细胞内无氧代谢增加、乳酸增加，产生乳酸性酸中毒，如休克、严重损伤、腹膜炎、高热等。糖尿病或长期不能进食者，体内脂肪分解过多引起酮症酸中毒

　　2) H+排出减少：肾小管功能障碍或应用肾毒性药物使内生性H+不能排出体外引起酸中毒

　　3) 碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘等造成大量碱性消化液丢失，造成HCO3-排出过多

　　4) 酸性物质摄入过多：酸性药物输入过多

　　2. 代谢性碱中毒

　　1) 胃液丧失过多：如长期胃肠减压、严重呕吐等，可丢失大量的H+/Cl-所致

　　2) 碱性物质摄入过多：如长期服用碱性药物

　　3) 低钾血症：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，同时细胞外H+及Na+进入细胞内，导致代谢性碱中毒

　　4) 利尿剂的使用：使用呋塞米等利尿剂可抑制近曲小管对Na+和cl-的重吸收，但并不影响远曲小管内Na+和H+的交换。因此，排出的cl-比Na+多，重吸收的Na+和HCO3-增多，发生低氯性碱中毒

　　3. 呼吸性酸中毒凡能引起肺泡通气不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒

　　4. 呼吸性碱中毒凡能引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒

　　临床表现

　　1. 代谢性酸中毒

　　轻者可无症状。重症病人可出现疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表现是呼吸深快，呼出气体有酮味。病人面色潮红、心率加快、血压偏低;可出现对称性肌张力减弱、腿反射减弱或消失。病人易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克

　　2. 代谢性碱中毒

　　轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢或精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。可有低钾血症和缺水的表现。严重者可出现昏迷

　　3. 呼吸性酸中毒

　　病人出现胸闷、气促、发绀、呼吸困难、头痛、躁动不安等，重者可出现血压下降、谵妄、昏迷等，严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停

　　4. 呼吸性碱中毒

　　病人呼吸急促，可有眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌震颤、手足抽搐，常伴心率加快

　　辅助检查

　　动脉血气分析

　　1. 代谢性酸中毒

　　1) 代偿期：血浆PH可正常，但HCO3-/剩余碱(BE)和PaCO2有一定程度降低

　　2) 失代偿期：血浆PH<7.35，血浆HCO3-降低，PaCO2正常

　　2. 代谢性碱中毒

　　1) 代偿期：血浆PH可在正常范围，但HCO3-和BE有一定程度增高

　　2) 失代偿期：血浆PH和HCO3-明显增高，PaCO2正常

　　3. 呼吸性酸中毒

　　动脉血气分析显示血浆PH降低、PaCO2增高，血浆HCO3-正常

　　4. 呼吸性碱中毒

　　动脉血气分析显示血浆PH增高、PaCO2和血浆HCO3-下降

　　治疗原则

　　1. 代谢性酸中毒

　　积极处理原发病，逐步纠正代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒病人经消除病因和补液纠正脱水后即可自行纠正，不必用碱剂治疗。血浆HCO3-<15mmol/L者在补液的同时需用碱剂治疗。常用碱剂为5%碳酸氢钠溶液，首次可补给100~250ml，以后根据测定结果再决定后续治疗方案。过快纠正酸中毒还可引起大量K+向细胞内转移，引起低钾血症，故应注意观察并补钾。

　　2. 代谢性碱中毒

　　关键在于解除病因，可应用稀释的盐溶液或盐酸精氨酸溶液

　　3. 呼吸性酸中毒

　　积极治疗原发病和改善通气功能

　　4. 呼吸性碱中毒

　　在治疗原发病的同时对症治疗

　　小试牛刀

　　患者女性，48岁，肝癌根治术后合并肺部感染。血气分析：PH7.25，HCO3-29mmol/L，PaCO252mmHg。考虑为

　　A.呼吸性酸中毒

　　B.呼吸性碱中毒

　　C.代谢性酸中毒

　　D.代谢性碱中毒