附件：2018年住院医师规范化培训学员报名表
| 姓 名 | 性 别 | 贴 一 寸 彩 照 | |||||||||||
| 年 龄 | 民 族 | ||||||||||||
| 籍 贯 | 婚姻状况 | ||||||||||||
| 政治面貌 | 身 高 | ||||||||||||
| 健康状况 | 既往病史 | ||||||||||||
| 学 历 | 学 位 | 所学专业 | |||||||||||
| 医师资格证 | 医师执业证 | 外语等级 | 语 级 | ||||||||||
| 培训志愿 | 第一志愿： | 是否服从调剂 | 是 / 否 | ||||||||||
| 第二志愿： | |||||||||||||
| 毕业学校 | 毕业时间 | 是否应届 | |||||||||||
| 通讯地址 | 身份证号 | ||||||||||||
| 联系方式 | 手 机 | 邮 编 | |||||||||||
| 电子邮箱 | 其它方式 | ||||||||||||
| 学习/工作期间 所受奖励 | |||||||||||||
| 学习及工作经历（包括本科以上学历、临床轮训经历、往届毕业生毕业前后经历） | |||||||||||||
| 年月日至年月日 | 单位名称 | 身份 | 证明人 | 联系方式 | |||||||||
| 主要 联络人员 | 姓名 | 关系 | 工作单位 | 联系方式 | |||||||||
| 申请人 意见 | 本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训协议。 签名 ： 年月日 | ||||||||||||
| 所在学校 或 单位意见 | 签名（盖章）： 年月日 | ||||||||||||
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（编辑：广东华图）
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