2016国考申论热点：新农合骗保

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　　背景链接

　　新农合资金是农民看病的“保命钱”。然而，贵州省毕节市、黔东南州、六盘水市等数个市州，近期公布了对新型农村合作医疗基金使用情况专项监察的结果，发现从县级医院到乡镇卫生院、村卫生室及私立医院等不同类型医疗机构，均不同程度存在套取、骗取新农合资金行为，甚至医患合谋骗保。医疗机构骗保手段五花八门。塌方式集体沦陷的现象突出。

　　深度解析

　　[暴露出的问题]

　　骗保既对国家有关福利政策和制度以及社会的公平正义构成了戕害，又让我国医疗制度的声誉严重受损。首先需要明确，骗取医疗保险基金的做法是违法行为，必须要进行严惩。

　　除了严惩之外，我们更应该反思当下的医疗体制。在我国几乎所有的医院都是以追逐利润为出发点的，因此，为了利益做出不法行为就是非常普遍的现象。钟南山院士曾讲，“现在大医院都在拼营业额，而不是拼抢救率。”大医院如此，小医院为了生存抑或是多发点奖金与福利，也便更想通过造假的办法套现。可以说，只要我国的医院仍然以盈利为目的，像企业那样重视营业额和利润，只要国人的医疗成本增速超过GDP和国民收入的增速，无论医保的报销比例如何提高，都会让所有的钱流入这个最不该以营利为目的的行业之中。

　　[原因分析]

　　新农合资金的蚕食和监管存在短板有关：

　　身份和责任缺失，让监管主体不明确。新农合资金的监管者，一是卫生行政部门，二是新农合管理办公室。前者是医院的上级部门，后者虽有监管责任，但从性质上讲，资金不属于合管办，他们只是代管而已，出了问题是当事人的责任，盈亏也与己无关，不影响前途和收入，不像商业保险公司，保费监管失灵，则公司收入和职工待遇都受影响。

　　方法和手段缺失，让监管难以下手。住院病人在医院直报，多仰仗医院的自觉或自查;门诊、外地就医、慢性病等，凭单据到合管办报账，又都是结果监管，但骗保都存在于诊疗过程当中，不深入到诊疗过程，就无法防患于未然，就会有人拿着“既定事实”去碰运气，假如结果审查也查不出，就容易让人找到漏洞，从而形成“经验”，在圈子内争相效仿。

　　技术和人员缺失，让监管穷于应付。合管办的审核员人手缺乏，应付不了海量的诊疗项目，且技术能力有限。明目张胆的骗保行为虽然常见，但带有技术含量的隐性骗保，更为多见且更难查处。

　　[参考对策]

　　对此，广东华图专家建议：

　　第一，医保部门不仅需要通过信息技术等手段，对医保报销进行精细化审核，更要对医保数据进行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，以有效遏制骗保乱象。另一面，通过引入市场化机制进行报销目录的管理、慢病管理、诊疗计划以及付费方式管理等等，着力提高医保监管的能力。需要更多地引入社会监督机制，因为只要医患双方串通一气，监督就无从谈起。同时，应把医保基金的使用情况定期向社会进行公布说明，要加强对医保资金的审计，并公布审计报告。只有开辟更多渠道，让社会公众能够监督医保金的使用，才能起到釜底抽薪的作用。

　　第二，强化权力运行的监督和约束机制，把权力关进制度的笼子，建立健全新农合资金监管、巡查、抽查等制度，定期交流轮岗，防止权力过分集中、干部长期握权，从根本上切断供求关系背后的利益链条。畅通基本药物采购信息平台，对在基本药物生产、流通、使用、报账、汇款等环节暴露出的问题，要加卫生行政主管部门的顶层监管。建立健全内部监督制度，对工程建设、药品、设备、器械采购等方面的重大决策和大额资金使用，严格实行领导班子集体讨论决定制度，防止“一言堂”。

　　第三，治标更要治本，杜绝“医院骗保”不仅要完善司法解释、强化监督执法，更要继续推进医改，彻底打破“以药养医”的困局，让医院可以通过正规途径挣钱，摒弃歪门邪道，为医疗卫生行业营造一个风清气正的环境。

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（编辑：广东华图）