附表1 医师资格考试试用期考核证明
报名编号:
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | ||||||||
民 族 | 所学专业 | 医学学历 | ||||||||
取得学历 年 月 | 有效身份证件号码 | |||||||||
报考类别 | 师承或确有专长助理医师 | |||||||||
试用机构 | 名称 | |||||||||
地址 | 邮编 | |||||||||
登记号 | 法定代表人 | |||||||||
试用起止 时 间 | ( )年()月至()年()月 | |||||||||
主要试用 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教老师评价 | 带 教 老 师 医师执业证书号码 | 带教老师签字 | ||||||
合格 | 不合格 | |||||||||
试用机构 考核意见 | 合格 ( ) 不合格( ) 单位法人代表/法定代表人签字:单位公章 年 月 日 |
注:1. 本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。
附表2
应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书
本人于 年 月 日毕业于 学校 专业。
自 年 月起,在 单位试用,至 年 月试用期将满一年。
本人承诺将于今年8月31日前,将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。
如违诺,本人愿承担由此引起的责任,并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。
考生签字:
有效身份证明号码:
手机号码:
年 月 日
附表3
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号:()
执业助理医师执业证书编号:()
姓 名 | 性 别 | 民 族 | |||||||||
医学学历 | 所学专业 | 取得学历 年 月 | |||||||||
报考类别 | 有效身份证件号码 | ||||||||||
工作机构 | 名称 | ||||||||||
地址 | 邮编 | ||||||||||
登记号 | 法定代表人 | ||||||||||
工作起止 时 间 | ( )年( )月至( )年( )月 | ||||||||||
主要工作 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教老师评价 | 带 教 执 业 医师执业证书号码 | 带教老师签字 | |||||||
合格 | 不合格 | ||||||||||
工作机构 考核意见 | 合格 ( ) 不合格( ) 单位法人代表/法定代表人签字: 单位公章 年 月 日 |
注:1.本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间若不够填写,可另附页。
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